בשנים האחרונות נוספו כלים טיפוליים חדשים בתחום הפוריות, אשר שינו את יכולות האבחון והטיפול במקרים של פגיעה בפוריות הגבר. בכתבה שלפניכם סקירה מקיפה של כלים אלו


 

 

 

אי פריון אצל גברים

 

אחד מכל שבעה זוגות חווה קושי להרות (כ-15%-10%). אם בודקים את הגורמים לליקויי הפוריות ניתן למצוא ב- %50%-40 מהמקרים גורם בצד הזכרי. לכן מומלץ בכל בירור פריון לברר גורם זה כבר בתחילת התהליך. המלצה זו מקבלת משמעות רבה יותר לאור ממצאי מחקרים המצביעים על ירידה הדרגתית באיכות הזרע של הגברים בעולם. ב-100 השנים האחרונות חלה ירידה מתמשכת בריכוז הזרעונים, מ- 120 מיליון בממוצע ל-60 מיליון זרעונים בממוצע בעשור האחרון. בנוסף, נצפתה עלייה ניכרת בשיעורם של מומים מולדים במערכת המין הגברית, כמו אשך טמיר, ובשכיחות סרטן האשכים. הגורמים לשינויים אלה כוללים שינוי באורח החיים, הרגלי תזונה מסוימים וזיהום סביבתי גובר.

טכניקות חדשות בטיפולי פוריות

בשנים האחרונות נוספו כלים טיפוליים חדשים לרפואת הפוריות בתל אביב, אשר שינו את יכולות האבחון והטיפול במקרים של פגיעה בפוריות הגבר בת אביב. שינוי משמעותי כזה התרחש בתחילת שנות התשעים של המאה הקודמת, עם פיתוח הטכניקה של הזרקת זרעון בודד לציטופלזמת הביצית (ICSI). טכניקה זו הביאה להשגת הריונות בקרב זוגות שבהם היו לגברים זרעונים בודדים בלבד, ועד אז הם נחשבו עקרים.
בהמשך חל שינוי נוסף בהגדרת הגבר הבלתי פורה, כאשר בעבודה שפרסמתי בעיתון Fetility and Sterility ב- 1995 הוכח שאפילו אצל גברים שנוזל הזרע שלהם נטול זרעונים ניתן למצוא זרעונים בשלים בעלי כושר הפריה - בתוך אשכיהם. בעקבות זאת גברים שנחשבו בעבר לבלתי פוריים יכולים כיום באמצעות שיטות הרפואה המסייעת להפרות את בנות זוגם ולהשיג הריון משותף.
לכל זוג המבקש להרות ואין בעברו סימנים המעידים על בעיית פריון צפויה, מומלץ לנסות זאת תחילה באופן טבעי, ללא בדיקות וטיפולים. אם מתעורר צורך לבירור פריון, יש לכלול בדיקה של הגורם הזכרי כבר בתחילת התהליך.

שלבי הבירור והאבחון של פוריות הגבר
היסטוריה רפואית ונטילת תרופות

יש הפונים מיידית לבדיקת הזרע של הבעל, שהיא כמובן בדיקה משמעותית ביותר. אולם, מבירור ההיסטוריה הרפואית של הגבר יכולים ללמוד רבות על הגורמים לבעיה ועל דרכי טיפול אפשריות.
ראשית, יש משמעות לבירור של מהלך ההתפתחות וההתבגרות המינית התקינה. התפתחות מינית מאוחרת או חלקית יכולה להצביע על הפרעה אנדוקרינית, שהיא לעתים ברת טיפול באמצעות תרופות הורמונליות. אם ידוע על מצב של אשכים טמירים שהתגלו לאחר הלידה והורדו לשק האשכים בניתוח, ייתכן שהפרעת הפוריות קשורה לכך. קיומן של מחלות עבר כלליות ומחלות כרוניות כסוכרת עלול להיות גורם בר טיפול ושיפור של בעיית פריון הגבר. זיהומים שונים, מחלות מין וכן ניתוחים באשכים או באיברי המין או באיברים סמוכים עלולים לפגוע בתפקוד המערכת ולגרום לייצור זרע מופחת או לחוסר מעבר של זרע (למשל, תיקון בקע מפשעתי עם פגיעה בצינור הזרע).
ידוע כי יש תרופות שעלולות לפגוע ביצירת הזרעונים או בליבידו ובתפקוד המיני. במקרים אלה הפסקת הטיפול או הפחתת המינון יכולות לשפר את כושר הפוריות. חשיפה לתרופות או לטיפולים בעבר יכולה להסביר בעיה בייצור הזרעונים, כמו למשל טיפולים כימותרפיים.
חשוב לברר לגבי פוריות בעבר וכן לברר לגבי כושר התפקוד המיני ואם חלו בו שינויים עם הזמן.

בדיקה גופנית

כמו בכל מקרה של בירור רפואי אין לדלג על שלב זה. יש לבצע בדיקה גופנית כללית לזיהוי מחלות כלליות או גנטיות. יש לשים דגש על תקינות סימני מין משניים כגון תשעורת גברית ומבנה החזה.
החלק העיקרי בבדיקה הגופנית הוא בדיקת אברי המין - גודל הפין והאשכים, רגישות בשק האשכים כסימן לזיהום, ממצא של ציסטות או הצטלקויות כעדות לפציעה או ניתוח בעבר. בבדיקה גופנית כזו ניתן גם לאבחן הפרעות מולדות של חוסר בחלק ממערכת הצינורות המוליכים את הזרעונים, ועלולים ולגרום לחוסר זרע מוחלט בנוזל הזרע. במקרים אלה ייצור הזרע בתוך האשכים נמשך וניתן למצות משם זרעונים תקינים בעלי כושר הפריה. דליות האשך (וריקוצלה) הוא ממצא שכיח נוסף המתבטא בוורידים מורחבים בשק האשכים. יש הקושרים ממצא זה להפרעות בייצור זרע.

בדיקות מעבדה

רצוי לבצע בדיקות כלליות לשלילת מחלות כסוכרת ויתר לחץ דם, העלולות להשפיע על פריון הגבר. כמו כן מבצעים בדיקת פרופיל הורמונלי הכוללת רמות גונדוטרופינים (FSH ו-LH) בסרום וכן רמות טסטוסטרון. בדיקת רמת הפרולקטין חשובה, שכן קיים קשר בין רמה גבוהה שלו וירידה בתפקוד המיני.
אין ספק שהבדיקה האבחנתית ביותר היא בדיקת הזרע הכוללת בדיקת מספר פרמטרים ובעיקר את מספר הזרעונים (הריכוז התקין הוא מעל 20 מיליון לסמ"ק), את מידת התנועתיות (אחוז הזרעונים הנעים התקין צריך להיות גדול מ- 50% לאחר שעה ו- 40% לאחר ארבע שעות), ואת שכיחות הזרעונים בעלי מבנה תקין (בדיקה תקינה היא בעלת שכיחות זרעונים עם מורפולוגיה מחמירה תקינה מעל 14%).

בירור גנטי

זה שנים רבות אנו מכירים את הקשר שבין הפרעות גנטיות לעקרות הגבר. דוגמה לכך היא גברים שלהם תסמונת קלינפלטר, שבה יש בכל תא בגוף 47 כרומוזומים עקב תוספת של כרומוזום X. תסמונת זו מתבטאת בין השאר בחוסר זרע בנוזל הזרע ברוב המקרים.
בשנים האחרונות תחום זה מתפתח במהירות ונוספות בדיקות לבירור ולאבחון גנטי של הסיבות לעקרות הגבר, וכן מתפרסמות אפשרויות טיפוליות חדשות. בשנים האחרונות הוכח כי ניתן למצוא זרעונים בתוך אשכיהם של גברים הסובלים מתסמונת קלינפלטר ולהשיג הריון וילדים בריאים (באמצעות הפריה חוץ גופית). בנוסף, ניתן כיום לבדוק את קיומם של חסרים קטנים על כרומוזום Y שהוכח כי הם קשורים להפרעה בייצור זרעונים.

אופן הטיפול

כאמור, ראשית יש לנסות ולקבוע את הסיבה לבעיית הפריון, בהסתמך על ההיסטוריה הרפואית, על הבדיקה הגופנית, על בדיקות המעבדה ועל הבירור הגנטי. הטיפול ייגזר מהאבחנה, אולם לא תמיד מגיעים לאבחנה ברורה וקיימים מקרים שסיבתם בלתי ידועה. טיפול יוצע בכל אותם מקרים שבהם נקבע שקיים גורם גברי לבעיית הפריון של הזוג. ברוב המקרים אבחנה זו תתבסס על ממצאי בדיקת הזרע שמדדיה יימצאו נמוכים מהנורמה של גבר פורה.
בכל המצבים שבהם ניתן לשפר איכות זרע על ידי שינוי אורח חיים או הפסקת תרופות לא חיוניות, יש לנסות זאת. במצבים אחרים ניתן לנסות טיפולים תרופתיים או ניתוחיים. בנוסף, ניתן לשפר את איכות הזרע ולהתאימו במעבדה להזרעה תוך רחמית, ובמקרים קשים יותר להשתמש בטכניקות של הפריה חוץ גופית, שבהן ניתן להשיג הריון גם עם איכות זרע נמוכה. למעשה, בטכנולוגיית הפריית מבחנה עם הזרקת זרעון לביצית (ICSI) ניתן להשיג זרע עם זרעונים בודדים בנוזל הזרע.

טיפול תרופתי

יעילותם של הטיפולים התרופתיים בבעיית פוריות הגבר מוגבלת למדי. קיימים מקרים נדירים יחסית של חוסר ייצור הורמונים מולד המתבטא בהפרעה בתהליך ההתבגרות המינית הזכרית. גברים אלה מאובחנים בדרך כלל עוד בנערותם, עקב העדר הופעת סימני מין משניים. לרוב הם מטופלים משך שנים בזריקת טסטוסטרון כל 3-4 שבועות, על מנת לאפשר תהליך של התבגרות מינית ותפקוד מיני תקינים. אולם טיפול זה מונע ייצור זרעונים ויש להחליפו בטיפול הורמונלי אחר המחייב קבלה של לפחות שלוש זריקות בשבוע במשך חודשים רבים, ובסופו של התהליך יתחילו האשכים לייצר זרע. בדרך כלל יש צורך בטיפול שנמשך יותר משנה, עד להופעת זרעונים בנוזל הזרע. איכות הזרע יכולה להגיע גם לרמה תקינה לחלוטין.
קיים טיפול תרופתי בכדורי איקקלומין שייתכן שיכול לסייע במקרים שבהם רמות ההורמונים הגונדוטרופיניים תקינות אך איכות הזרע נמוכה. אולם מחקרים הראו ערך חיובי קטן לסוג טיפול זה.
במצבים של חשד לזיהום בצינוריות או בבלוטות המין ניתן לטפל באנטיביוטיקה ולהשיג שיפור בממדי הזרע. במצבי דלקת כרוניים יש לעתים להשתמש בטיפול לתקופה ארוכה.


טיפול כירורגי (שלא למטרת שאיבת זרע)

הטיפול רלוונטי היום במקרים נדירים - לאחר חיתוך צינורות הובלת הזרע (Vasectomy) במטרה לבצע השקה מחודשת של גדמי הצינור הקרוי Vas Deferens. יש להביא בחשבון כי אחוזי ההצלחה של ההשקה אינם גבוהים. במקרים של כישלון השקה לא יהיה מנוס מביצוע שאיבת זרעונים בטכניקות הניתוחיות שיתוארו בהמשך.
טיפול כירורגי נוסף שיעילותו מצויה בויכוח ומוטלת בספק הוא ניתוח לתיקון וריקוצלה, על צורותיו השונות (ניתוח גבוה, לפרוסקופי או אמבוליזציות עם חומרים שונים).

טיפול בהזרעה תוך רחמית

טיפול זה מוצע במגוון מצבים: איכות זרע ירודה, גורם מכני חלקי, גורם בצוואר הרחם, קיום נוגדנים לזרע בריר הצוואר, קשיי חדירה ו/או פליטה תוך נרתיקית, שימוש בזרע תורם, ובמקרים רבים באי פריון מרקע לא מוסבר.
מטרת הטיפול היא להגדיל את כמות הזרעונים התקינים באזור ההפריה. גורמים רבים ישפיעו על סיכויי ההצלחה של הפעולה מלבד איכות הזרע, כמו: טיפול תרופתי לגרימת ביוץ ושיטות מעקב ותזמון הביוץ, שיטות הכנת הזרע במעבדה, מספר ההזרעות שיבוצעו במחזור טיפול (אחת או שתיים) ועוד.
במקרים של אי פריון על רקע לא מוסבר ממושך יש לנסות מספר חודשי טיפול בגורמי ביוץ משולבים עם הזרעה תוך רחמית. משך הטיפול האמור ייקבע כמובן על פי גיל האישה, תגובתה לטיפול גירוי הביוץ, גורמי הרקע (פוריות בעבר, מצב הרחם והאגן) וציפיות הזוג.

הבירור והטיפול בגברים ללא זרעונים בנוזל הזרע (אזואוספרמיה)

כ-2% מכלל הגברים עם ליקוי פוריות הם חסרי זרע בנוזל הזרע (אזואוספרמיה). שכיחות התופעה בקרב כלל האוכלוסייה היא 1 ל-1,000 גברים בקירוב. בכל מקרה יש לערוך בירור מקיף כפי שתואר לעיל לאבחנת הגורמים, ולנסות לטפל בהתאם.
אזואוספרמיה מתחלקת לשני סוגים עיקריים: חסימתית ושאינה חסימתית. הגורמים לאזואוספרמיה חסימתית כוללת מקרים של חסר מולד של דרכי הולכת הזרע, חסימה משנית של דרכי הזרע – בעקבות ניתוח או זיהום - או מקרים של חסימה מכוונת של דרכי הזרע, כמו בעקבות ניתוחי vasectomyכאמצעי למניעת הריון.
ניתן לטפל במקרים החסימתיים על ידי ניתוחי השקה מיקרוכירורגיים או מיצוי זרעונים מיותרת האשך או מרקמת האשך.
ברוב המקרים של אזואוספרמיה לא חסימתית לא מוצאים סיבה ברת טיפול וטיפולים תרופתיים אינם יעילים. לכן יש לבצע פרוצדורות ניתוחיות של איתור ומיצוי זרעונים.
קיימות מספר אפשרויות של פרוצדורות ניתוחיות כאלה למיצוי זרעונים במקרי אזואוספרמיה: דיקור ושאיבה מהאשך בעזרת מחט, נטילת ביופסיות מרקמת האשך, דגימת צינוריות מורחבות בודדות מרקמת אשך באמצעות מיקרוסקופ ניתוחי או שאיבת זרעונים ישירות מהטובולי ביותרת האשך . לכל אחת מפרוצדורות אלו יתרונות וחסרונות ויש להתייעץ עם הרופא המטפל בנוגע להן.
לסיכום, ניתן לקבוע שטכניקות ההפריה החוץ גופית חוללו מהפכה בטיפול בגורם הזכרי, הביאו להשגת הריונות תקינים במקרים שבעבר לא היה סיכוי להשגת הריון וכן לשינוי בהגדרה של עקרות הגבר.