האם יש סימנים מוקדמים שמרמזים על הבעיה הזכרית בפוריות?
הסיבות לבעיית פוריות הגבר

הבירור הראשוני של גורם זכרי
בירור מעמיק יותר של בעיית פריון הגבר
בדיקה גופנית של הגבר
בדיקות המעבדה הבסיסיות שקשורות לבעיית פריון הגבר
בדיקות מתקדמות יותר

שיטות הטיפול באי פריון על רקע של גורם זכרי

וריקוצלה Varicocelle (דליות האשך) – משמעות ודרכי טיפול

אזואוספרמיה ,Azoospermia - חוסר זרע מוחלט בזירמה – יש פתרון ?
הטיפול באזואוספרמיה


הגדרות בירור וטיפולים אפשריים בפוריות הגבר

 

 

אי פוריות מוגדרת ככישלון בהשגת הריון במשך שנה של ניסיונות, כלומר ללא אמצעי מניעה, כמובן. כ-15% מהזוגות חווים אי הצלחה שכזו, ורבים מהם פונים עוד קודם לכן לבירור ויעוץ. ע"פ הספרות המדעית, בכ-40% מהזוגות ימצא "גורם זכרי", כלומר: הצד הגברי במשוואה "תורם" לבעיית הפוריות. בחלק לא מבוטל מהמקרים נמצא שילוב בעיות אצל 2 בני הזוג, ובחלק, הגורם הזכרי קשה כל כך שהוא העיקרי.

האם יש סימנים מוקדמים שמרמזים על הבעיה הזכרית בפוריות?

ברוב המקרים גברים אינם מודעים לכך שיתכן ויש להם בעיית פריון. ההתפתחות המינית, המבנה של איברי המין, התפקוד והחשק המיני תקינים ואינם מעידים על איכות הזרע. במקרים נדירים יחסית של חוסר התפתחות מינית שלימה או מאוחרת או בנוכחות אשכים קטנים מהרגיל, עולה כבר בגיל ההתבגרות החשד לבעיה ביצור ההורמונים או לתסמונת גנטית. גם נוכחות של וריקוצלה (דליות האשך – צבר וורידים מורחבים המנקזים את האשך varicocelle) המתבטאת בתפיחות ולעיתים כאב בשק האשכים, יכולה לרמז על בעיה כבר בגיל צעיר יחסית. רב הגברים מגלים שיש בעיית פוריות רק לאחר שניסו משך מספר חודשים לפחות להרות ללא הצלחה ופנו לבירור רפואי.

הסיבות לבעיית פוריות הגבר:

  • — סיבות שונות עלולות לגרום לירידה בפוריות הגבר. מחלות כרוניות כגון סוכרת יכולות להפריע בכיוון זרימת הזירמה בזמן יחסי מין. ניתוחים באזור הקרוב לאברי המין, למשל כריתת פרוסטטה או תיקון בקע מפשעתי כמו גם חבלות ופציעות באזור זה. תסביב האשך עלול לקרות גם בילדים ולהביא לנמק והרס אשך אם לא מאובחן ומטופל בזמן. זיהומים בשק האשכים ובפרוסטטה, הנגרמים על ידי חיידקים או וירוסים (כחזרת) עלולים לפגוע באורח בלתי הפיך ביצור הזרעונים באשכים או לגרום לסתימת צינורות הולכת הזרע עקב הצטלקויות. —
  • תרופות אחדות פוגעות ביצור הזרע (כגון תרופות כימותירפיות לטיפול בסרטן) או לפגוע בתיפקוד המיני של הגבר.
  • וריקוצלה (התרחבות של הורידים המנקזים את האשכים) היא תופעה שכיחה יחסית הקשורה לירידה ביצור ובכושר ההפריה של הזרעונים. קיימות תיאוריות שונות שמנסות להסביר למה זה קורה וביניהן חימום יתר של האשכים, ניקוז פגום של חומרים מהאשכים והשפעה הורמונאלית מקומית מוגברת. —
  • חום מקומי מוגבר מסיבות אחרות גם נקשר בעבר ליצור מופחת של זרעונים. מצב כזה יכול להגרם מעבודה קבועה בסביבה חמה או אפילו מלבישת תחתונים צמודים או רכיבת אופניים תחרותית! —
  • חשיפה לחמרים שונים כסמים, אלכוהול, ניקוטין וקוקאין או לחמרים רעילים סביבתיים כמזהמי אויר וחמרי הדברה הוכחו כקשורים בירידה בפוריות הגבר.

הבירור הראשוני של גורם זכרי:

כיון שבכ-40% מהמקרים של חוסר הצלחה להרות קיים גורם זכרי, מומלץ לבצע בדיקת זרע בסיסית אחת לפחות כבר במסגרת הבירור הראשוני. בדיקת הזרע כוללת מספר פרמטרים שאחד מהם, חלקם או כולם יכולים להיות לא תקינים. חשוב להדריך את הגבר הנבדק לתת את הדגימה לאחר 3 ימי התנזרות משפיכת זרע וכן להקפיד לאסוף את כל הדגימה בשלמותה לתוך כוס הדגימה. בנוסף להימנע משימוש בסבון או חומרים מסככים לשימון בתהליך מתן הדגימה, כיון שאלה עלולים לפגוע במהימנות התוצאות. את הדגימה יש להביא למעבדה תוך כחצי שעה ולהימנע מחשיפתה לטמפרטורות קרות.

הערכים התקינים של המרכיבים העיקריים הנבדקים בבדיקת זרע הם:

- נפח – גדול מ- 1 סמ"ק.

- ריכוז הזרעונים – גדול מ-15 מליון לסמ"ק.

- תנועתיות הזרעונים – גדולה מ – 40% לאחר שעה.

- מורפולוגיה (צורות תקינות) – יותר מ – 4%.

בדיקה גופנית של הגבר:

- מדובר בבדיקת סימני המין המשניים של הגבר שכוללים תשעורת גברית תקינה ותכיפות הגילוח. וכמובן בדיקה של איברי המין שכוללת את גודל הפין, האשכים ושלילת וריקוצלה. .

בירור מעמיק יותר של בעיית פריון הגבר:

כמו בכל בירור רפואי אחר יש לחקור את הנבדק לגבי עברו הרפואי ולנסות לדלות נתונים שיובילו לאבחנה הנכונה.

- מחלות גנטיות במשפחה.

- היסטוריה של אשכים טמירים. מדובר באשכים שלא ירדו לשק האשכים סביב הלידה. תיקון מאוחר (אחרי גיל שנה) יכול להוביל להפרעה ביצור הזרעונים באשכים אלה).

- התהליך ותקינות התפתחותו המינית. - זיהומים ויראליים (למשל: חזרת mumps) ומחלות מין בקטריאליות (למשל: גונוריאה gonorrhea) והטיפול שקבל להן.

- ניתוחים באזור איברי המין שעלולים לפגוע בפוריות (למשל תיקון הרניה או חבלה באזור).

- טיפולים ותרופות שקבל או נוטל (למשל כימותירפיה או הקרנות למחלת סרטן בעבר).

בדיקות המעבדה הבסיסיות שקשורות לבעיית פריון הגבר:

- שלילת סוכרת (עלולה להוביל להטיית הזירמה לאחור לכיוון שלפוחית השתן – שנקרא retrograde ejaculation)

-בדיקת פרופיל הורמונלי יכולה להסביר חלק מהסיבות לבעיית הפוריות.

- מדדי זיהום בבדיקת הדם או הזרע יכולים להצביע על זיהום כרוני למשל בערמונית (פרוסטטה).

 

בדיקות מתקדמות יותר:

להלן מספר הגדרות שיקלו על הבנת הנושא.

גן, Gene – הגורם הקובע את התכונות הגנטיות.

כרומוזום, Chromosome - אבר בתוך גרעין התא, הנושא רצף של גנים. באדם יש 46 כרומוזומים המסודרים בזוגות. 23 מצד האם ו- 23 מצד האב. רק בתאי הזרע והביצית יש 23 כרומוזומים, כלומר מחצית המספר בכל תא.

כרומוזומי מין מסומנים באותיות X ו- Y.

כרומוזום המסומן ב – Y נושא תכונות של זכר. בגברים מבנה כרומוזום המין הוא XY, ובאשה, XX.

קריוטיפ, Karyotype - המבנה של כל 46 הכרומוזומים. מבנה זה ייחודי לכל אדם.

בעיקר מדובר על בדיקות גנטיות של תקינות הכרומוזומים (קריוטיפ) שיכולות לאבחן תסמונות של חסר או עודף בגנים מסוימים. למשל תסמונת גנטית כקליינפלטר או בדיקת חסרים זעירים על כרומוזום Y, שהוא הכרומוזום שיש לגברים בלבד. חסרים כאלה גורמים להפרעה חלקית או מלאה ביצור הזרעונים.

שיטות הטיפול באי פריון על רקע של גורם זכרי:

טיפול תרופתי – יעיל ביותר במקרים מעטים בלבד בהם מאובחן חסר ביצור הורמוני המין. איזון סוכרת וטיפול בזיהומים יועילו אם אובחנו.

 טיפול ניתוחי – תיקון וריקוצלה ומיצוי ניתוחי של זרעונים מהאשך במקרי אזואוספרמיה (פירוט בהמשך).

 טיפול מסייע – טיפול הורמונלי תרופתי לבת הזוג שמגביר את התפתחות הזקיקים מכילי הביציות בשחלה ותזמון הביוץ עם הזרעה תוך רחמית או הפריה חוץ גופית. באיכות זרע בינונית שטיפת נוזל הזרע וריכוזו והזרעה לתוך חלל הרחם בזמן הביוץ משפרת משמעותית את הסיכוי להשיג הריון. אם איכות הזרע ירודה יותר ניתן לבצע טיפול לבת הזוג של הפריה חוץ גופית (IVF). בשיטת ההזרקה של זרעון בודד לתוך הביצית (ICSI) ניתן להשיג הריון אפילו בנוכחות זרעונים ספורים בלבד!

וריקוצלה Varicocelle (דליות האשך) – משמעות ודרכי טיפול:

כתופעה זו מתבטאת בהתרחבות הורידים המנקזים את האשכים וקשורה ליצור זרע מופרע ולקושי להרות. אולם יש ויכוח ארוך לגבי משמעות הממצא או הטיפול בו להגברת פוריות הגברים. זאת עקב העובדה שהתופעה קיימת גם בגברים פוריים לחלוטין, אם כי בשכיחות נמוכה יותר. גם תיקון הבעיה הרפואית לא מבטיח שיפור בנתוני הזרע או בכושר הפריון בכל המקרים. מקובל להמליץ על תיקון במקרים הקשים יותר של וריקוצלה או כשיש וריקוצלה עם בעיית זרע ברורה. יש 2 דרכים עיקריות לטיפול בוריקוצלה: ניתוח לחסימת הורידים או צינטור הוריד תחת שיקוף רנטגן וחסימתו ע"י הזרקת חומרים שונים בתוכו. אין תמימות דעים בספרות המקצועית לגבי עדיפות של שיטה זו או אחרת.

אזואוספרמיה ,Azoospermia - חוסר זרע מוחלט בזירמה – יש פתרון ?

כ-2% מכלל הגברים עם בעיות פוריות הם אזואוספרמים, כלומר – ללא המצאות תאי זרע בזירמה (נוזל השפיכה). ברב המקרים נפח הנוזל, צבעו ותכונותיו לא שונים מגברים פוריים ורק בבדיקה מיקרוסקופית מאבחנים את הבעיה.

קיימים 2 סוגים של אזואוספרמיה:

1. חסימתית –נגרמת עקב הפרעה במעבר הזרעונים מהאשך. במקרים אלה יצור הזרעונים בתוך האשכים תקין. הסיבות יכולות להיות מולדת (חסר מולד של הצינוריות המוליכות) או זיהומית (עקב גרימת צלקת חוסמת).

2. "לא חסימתית" – במקרים אלה תהליך יצור הזירעונים באשכים פגום או חסר בכלל. סוג זה נקרא "אזואוספרמיה לא חסימתית" (NOA).

הטיפול באזואוספרמיה.

ראשית יש לדאוג לאיבחון מדוקדק הכולל בדיקות זרע קפדניות במעבדות המיועדות לכך, שכן לעיתים קשה לאתר זרעונים בודדים בזירמה. מציאת זרעונים, אפילו מעטים יכולה לחסוך ניתוח באשכיו של הנבדק!

טיפול תרופתי  יעיל רק בקבוצה מצומצמת ונדירה יחסית של מקרי אזואוספרמיה: במקרים של חוסר יצור מלידה של הורמוני המין המביא לאי התפתחות מינית בגיל ההתבגרות. גברים אלה יכולים להראות כנערים בתחילת גיל ההתבגרות , אם אינם מאובחנים ומטופלים כיאות.

במקרים של וריקוצלה משמעותית, התיקון שלה לעיתים גורם להופעת זרעונים מעטים בנוזל הזירמה.

טיפול ניתוחי: נועד לאתר ולמצות זרעונים מתוך האשך. בכל מקרה מדובר בניתוח של ממש עם הרדמה כללית.

באזואוספרמיה חסימתית רק ניתוח יביא למיצוי הזרעונים. ניתן לנסות שאיבת זרעונים בעזרת מחט, אולם ניתוח בעזרת מיקרוסקופ ניתוחי הנקרא MESA שבו שואבים זרעונים מהצינוריות המנקזות את האשך במיקום שהוא לפני החסימה, מומלץ יותר כיון שהוא יעיל יותר ופחות טראומתי לרקמות. כפי שנאמר קודם הסיכוי למיצוי זרעונים כמעט ומובטח בכל המקרים החסימתיים שכן יצור הזרעונים תקין בתוך האשכים!

הטיפול באזואוספרמיה לא חסימתית מורכב יותר והסיכוי למציאת הזרעונים הוא רק סביב 50%. גם כשיש יצור זרעונים בתוך האשכים הם מופחת וקיים לעיתים רק בחלק מרקמת האשך.

שאיבת מחט הוכחה כפחות יעילה במקרים אלה. ולכן יש צורך בניתוח לשם איתור ומיצוי זרעונים מתוך רקמת האשך. קיימות 2 שיטות ניתוחיות: TESE – שבה נוטלים דגימות אקראיות מרקמת האשך ומחפשים במעבדה בעזרת מיקרוסקופ זרעונים. microTESE – חיפוש בעזרת מיקרוסקופ ניתוחי של צינוריות מורחבות בודדות המכילות זרעונים, כריתתן והעברתן למעבדה על מנת למצות מתוכן את הזרעונים. הסיכוי למציאת זרעונים בשיטה זו נחשב לגבוה ביותר, אך גם הוא לא עולה על 60-70%.